Demande de deuxième avis

Soumis par robraque@sqli.com le mer 08/08/2018 - 17:06

Vous sollicitez un deuxième avis ou une prise en charge au Centre Léon Bérard.

1. Informations concernant le patient
Sexe
Adresse postale
2 . Votre demande en résumé
5 lignes maximum
3. Diagnostic Principal
4. Informations concernant le cancer
5. Documents à joindre à votre demande
Un seul fichier.
Limité à 64 Mo.
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6. Si le traitement a déjà débuté
merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
7. Le patient souffre-t-il d'autres pathologies chroniques ?
ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …
8. Etat général
9. Le patient est-il ouvert à une participation à un essai thérapeutique ?
Réponse
10. Le patient bénéficie-t-il d'une assurance médicale ?
11. Coordonnées du médecin adressant cette demande
Adresse postale
1. Informations concernant le patient
Sexe
Adresse postale
2 . Votre demande en résumé
5 lignes maximum
3. Diagnostic Principal
4. Informations concernant le cancer
5. Documents à joindre à votre demande
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6. Si le traitement a déjà débuté
merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
7. Souffrez-vous d'autres pathologies chroniques ?
ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …
8. Etat général
9. Êtes-vous ouvert à une participation à un essai thérapeutique ?
Réponse
10. Bénificiez-vous d'une assurance médicale ?
11. Coordonnées du médecin traitant
Adresse postale