Vous sollicitez un deuxième avis au Centre Léon Bérard. You must have JavaScript enabled to use this form. Vous êtes - Sélectionner -Un patientUn professionnel de santé Spécialités concernées - Sélectionner -Oncologie médicaleChirurgie oncologiqueRadiothérapie Le patient bénéficie-t-il d'une assurance maladie ? - Sélectionner -Assurance maladie françaiseAide médicale d'ÉtatCarte européenne de santéAssurance privéePas d'assurance Veuillez plutôt remplir le formulaire suivant. 1. Informations concernant le patient Nom (champs requis) Prénom Date de naissance Sexe Homme Femme Téléphone Email Adresse postale Adresse Ville Code postal 2. Diagnostic Principal Si la pathologie recherchée n'apparait pas, c'est que nous ne proposons pas aujourd'hui de 2ème avis pour ce type de cancer. Nous ne sommes pas en mesure de répondre aux demandes de 2e avis concernant les pathologies digestives. Diagnostic principal - Sélectionner -Cancer de l'ovaireCancer de l'endomètreCancer du col de l'utérusCancer du seinCancer du poumonCancer de la thyroïdeCancers des voies aérodigestives supérieuresLeucémies aiguës de l'adulteLeucémie lymphoïde chroniqueLymphome hodgkinienLymphome non hodgkinienMyélome multipleCancers pédiatriquesSarcomeCancers rares 3. Votre demande en résumé Votre demande 5 lignes maximum 4. Informations concernant le cancer Date de diagnostic du cancer Stade actuel de la maladie - Sélectionner -Nouvellement diagnostiquéRécidive localeMétastases 5. Documents à joindre à votre demande Compte rendu d’anatomopathologie Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Bilan d’extension (CR d’imagerie IRM, Scanner, Pet Scan, …) Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Compte rendu opératoire Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Dernier compte rendu de biologie Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. 6. Si le traitement a déjà débuté Informations merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés. 7. Le patient souffre-t-il d'autres pathologies chroniques ? Informations ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies … 8. Etat général Etat général - Sélectionner -Aucune restriction d'activitéActivité diminuée - travail possibleIncapacité de travailler mais alité moins de 50% du tempsAlité ou en chaise plus de 50% du tempsAlité ou en chaise 9. Le patient est-il ouvert à une participation à un essai thérapeutique ? Réponse Oui Non 10. Coordonnées du médecin adressant cette demande Nom Adresse postale Adresse Ville Code postal Téléphone Email Spécialités concernées - Aucun(e) -Oncologie médicaleChirurgie oncologiqueRadiothérapie Bénéficiez-vous d'une assurance maladie ? - Sélectionner -Assurance maladie françaiseAide médicale d'ÉtatCarte européenne de santéAssurance privéePas d'assurance Veuillez plutôt remplir le formulaire suivant. 1. Informations concernant le patient Nom Prénom Date de naissance Sexe Homme Femme Téléphone Email Adresse postale Adresse Ville Code postal 2. Diagnostic Principal Si la pathologie recherchée n'apparait pas, c'est que nous ne proposons pas aujourd'hui de 2ème avis pour ce type de cancer. Diagnostic principal - Sélectionner -Cancer de l'ovaireCancer de l'endomètreCancer du col de l'utérusCancer du seinCancer du poumonCancer de la thyroïdeCancers des voies aérodigestives supérieuresLeucémies aiguës de l'adulteLeucémie lymphoïde chroniqueLymphome hodgkinienLymphome non hodgkinienMyélome multipleCancers pédiatriquesSarcomeCancers rares 3. Votre demande en résumé Votre demande 5 lignes maximum 4. Informations concernant le cancer Date de diagnostic du cancer Stade actuel de la maladie - Sélectionner -Nouvellement diagnostiquéRécidive localeMétastases 5. Documents à joindre à votre demande Compte rendu d’anatomopathologie Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Bilan d’extension (CR d’imagerie IRM, Scanner, Pet Scan, …) Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Compte rendu opératoire Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Dernier compte rendu de biologie Un seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. 6. Si le traitement a déjà débuté Informations merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés. 7. Souffrez-vous d'autres pathologies chroniques ? Informations ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies … 8. Etat général Etat général - Sélectionner -Aucune restriction d'activitéActivité diminuée - travail possibleIncapacité de travailler mais alité moins de 50% du tempsAlité ou en chaise plus de 50% du tempsAlité ou en chaise 9. Êtes-vous ouvert à une participation à un essai thérapeutique ? Réponse Oui Non 10. Coordonnées du médecin traitant Nom Adresse postale Adresse Ville Code postal Téléphone Email Nom du demandeur Je certifie faire une demande de deuxième avis avec l’entière information et accord de la personne concernée par la demande En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées pour répondre à ma demande. 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