Demande de deuxième avis

Soumis par Anonyme (non vérifié) le lun 11/02/2019 - 10:38

Vous sollicitez un deuxième avis au Centre Léon Bérard.

1. Informations concernant le patient
Sexe
Adresse postale
2. Diagnostic Principal
Si la pathologie recherchée n'apparait pas, c'est que nous ne proposons pas aujourd'hui de 2ème avis pour ce type de cancer.
 
3. Votre demande en résumé
5 lignes maximum
4. Informations concernant le cancer
5. Documents à joindre à votre demande
Un seul fichier.
Limité à 64 Mo.
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6. Si le traitement a déjà débuté
merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
7. Le patient souffre-t-il d'autres pathologies chroniques ?
ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …
8. Etat général
9. Le patient est-il ouvert à une participation à un essai thérapeutique ?
Réponse
10. Le patient bénéficie-t-il d'une assurance médicale ?
11. Coordonnées du médecin adressant cette demande
Adresse postale
1. Informations concernant le patient
Sexe
Adresse postale
2. Diagnostic Principal
Si la pathologie recherchée n'apparait pas, c'est que nous ne proposons pas aujourd'hui de 2ème avis pour ce type de cancer.
 
3. Votre demande en résumé
5 lignes maximum
4. Informations concernant le cancer
5. Documents à joindre à votre demande
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6. Si le traitement a déjà débuté
merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
7. Souffrez-vous d'autres pathologies chroniques ?
ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …
8. Etat général
9. Êtes-vous ouvert à une participation à un essai thérapeutique ?
Réponse
10. Bénificiez-vous d'une assurance médicale ?
11. Coordonnées du médecin traitant
Adresse postale