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Submitted by justine.doz@ly… on Wed 04/09/2019 - 15:29

Ask our international team about your medical case

Veuillez plutôt remplir le formulaire suivant.
1. Informations concernant le patient
Sexe
Adresse postale
2. Diagnostic Principal
Si la pathologie recherchée n'apparait pas, c'est que nous ne proposons pas aujourd'hui de 2ème avis pour ce type de cancer.
 
3. Votre demande en résumé
5 lignes maximum
4. Informations concernant le cancer
5. Documents à joindre à votre demande
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64 MB limit.
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6. Si le traitement a déjà débuté
merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
7. Le patient souffre-t-il d'autres pathologies chroniques ?
ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …
8. Etat général
9. Le patient est-il ouvert à une participation à un essai thérapeutique ?
Réponse
10. Coordonnées du médecin adressant cette demande
Adresse postale
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2. Diagnostic Principal
Si la pathologie recherchée n'apparait pas, c'est que nous ne proposons pas aujourd'hui de 2ème avis pour ce type de cancer.
 
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6. Si le traitement a déjà débuté
merci de préciser et de dater les chirurgies, radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
7. Souffrez-vous d'autres pathologies chroniques ?
ex : Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …
8. Etat général
9. Êtes-vous ouvert à une participation à un essai thérapeutique ?
Réponse
10. Coordonnées du médecin traitant
Adresse postale