Patients internationaux

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Vous êtes un patient résidant à l'étranger, sans sécurité sociale française ?

Toute demande d'analyse de dossier pour les patients internationaux est soumise à un règlement de frais de gestion de 150€ (non remboursables). Ce règlement vous sera demandé après avoir rempli le formulaire. ATTENTION, si vous ne vous acquittez pas de ces frais, votre dossier ne pourra être étudié par nos équipes.

Informations concernant le patient
Sexe
Veuillez maintenant joindre une copie de votre pièce d’identité ou passeport en lettres internationales.
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Une copie de votre carte européenne de santé
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Informations du contact
Puisque vous nous contactez au nom d'une autre personne, nous souhaitons avoir aussi vos cordonnées.
Je souhaite
Pour un cancer pédiatrique hématologique, vous devez contacter impérativement directement l’IHOPE au au 04 69 16 65 50 ou au 04 69 16 75 50.
Documents à joindre à votre demande

Veuillez trouver ci dessous la liste des documents qui devront ensuite être transmis à notre service. Ces documents devront être au format .pdf et nous vous invitons à les préparer.

  • L'imagerie médicale au moins les imageries pré et post opératoires de chaque intervention et les imageries récentes de bonne qualité avec le nom du patient et la date d’examen lisible (Lien pour uploader vos images au format DICOM : https://webupload.acetiam.eu/upload/CLB/ )
Courrier médical récent d’un oncologue référent comprenant un résumé complet et chronologique de la maladie
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Les traitements envisagés par les médecins en charge du patient
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Les comptes rendus opératoires avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque page
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Les comptes rendus histologiques incluant l’immunohistochimie avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque page
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Les comptes rendus des chimiothérapies avec les dates des cures, le nom des molécules
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Les comptes rendus de la radiothérapie avec les dates, les doses reçues, les volumes
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