Are you a patient who is resident abroad and who would like to receive treatment at the Centre Léon Bérard? I am - Select - I am an international new patient I am an international Physician I am a friend or family of a patient Other Personal information about the patient What the name of the patient What the surname of the patient What the date of Birth of the patient ? Contact phone number of the patient Adress of the patient Adress of the patient City / Town of the patient Country of residence of the patient - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Sark Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu Türkiye U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Patient’s email Identity card or passport of the patient Please upload your Identity card or passport in international letterOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Are you the patient ? Yes No Contact details Puisque vous nous contactez au nom d'une autre personne, nous souhaitons avoir aussi vos cordonnées. Contact surname Contact's email Contact phone number Je souhaite I am asking for - Select - complete my diagnosis discussing treatment options and/or secondary opinion request for oncology care at the Centre Léon Bérard Documents to transmit us Please see below the list of documents that we will need to transmit to our service. All of these document must be in .pdf format Courrier médical récent d’un oncologue référent comprenant un résumé complet et chronologique de la maladie Les traitements envisagés par les médecins en charge du patient Les comptes rendus opératoires avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque page Les comptes rendus histologiques incluant l’immunohistochimie avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque page L'imagerie médicale au moins les imageries pré et post opératoires de chaque intervention et les imageries récentes de bonne qualité avec le nom du patient et la date d’examen lisible (Lien pour uploader vos images au format DICOM : https://tryconnect.etiam.com//upload/CLB/ ) Les comptes rendus des chimiothérapies avec les dates des cures, le nom des molécules Les comptes rendus de la radiothérapie avec les dates, les doses reçues, les volumes Courrier médical Courrier médical récent d’un oncologue référent comprenant un résumé complet et chronologique de la maladieOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Traitements envisagés Les traitements envisagés par les médecins en charge du patientOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Comptes rendus opératoires Les comptes rendus opératoires avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque pageOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Comptes rendus histologiques Les comptes rendus histologiques incluant l’immunohistochimie avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque pageOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Imagerie médicale One file only.2 MB limit.Allowed types: pdf. Comptes rendus des chimiothérapies Les comptes rendus des chimiothérapies avec les dates des cures, le nom des moléculesOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Comptes rendus de la radiothérapie Les comptes rendus de la radiothérapie avec les dates, les doses reçues, les volumesOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf jpg jpeg png. Further informations Further informations Please include any other relevant information you think would help us answer you as quickly as possible By submitting this form, I accept the use of my personal informations Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées. Leave this field blank
