Are you a patient who is resident abroad and who would like to receive treatment at the Centre Léon Bérard? I am - Select -I am an international new patientI am an international PhysicianI am a friend or family of a patientOther Personal information about the patient What the name of the patient What the surname of the patient What the date of Birth of the patient ? Contact phone number of the patient Adress of the patient Adress of the patient City / Town of the patient Country of residence of the patient - None -AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d’IvoireDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorth KoreaNorth MacedoniaNorwayOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSamoaSan MarinoSarkSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaSão Tomé & PríncipeTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluTürkiyeU.S. Outlying IslandsU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis & FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Patient’s email Identity card or passport of the patient Please upload your Identity card or passport in international letterOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Are you the patient ? Yes No Contact details Puisque vous nous contactez au nom d'une autre personne, nous souhaitons avoir aussi vos cordonnées. Contact surname Contact's email Contact phone number Je souhaite I am asking for - Select -complete my diagnosisdiscussing treatment options and/or secondary opinionrequest for oncology care at the Centre Léon Bérard Documents to transmit us Please see below the list of documents that we will need to transmit to our service. All of these document must be in .pdf format Courrier médical récent d’un oncologue référent comprenant un résumé complet et chronologique de la maladie Les traitements envisagés par les médecins en charge du patient Les comptes rendus opératoires avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque page Les comptes rendus histologiques incluant l’immunohistochimie avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque page L'imagerie médicale au moins les imageries pré et post opératoires de chaque intervention et les imageries récentes de bonne qualité avec le nom du patient et la date d’examen lisible (Lien pour uploader vos images au format DICOM : https://tryconnect.etiam.com//upload/CLB/ ) Les comptes rendus des chimiothérapies avec les dates des cures, le nom des molécules Les comptes rendus de la radiothérapie avec les dates, les doses reçues, les volumes Courrier médical Courrier médical récent d’un oncologue référent comprenant un résumé complet et chronologique de la maladieOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Traitements envisagés Les traitements envisagés par les médecins en charge du patientOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus opératoires Les comptes rendus opératoires avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque pageOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus histologiques Les comptes rendus histologiques incluant l’immunohistochimie avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque pageOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Imagerie médicale One file only.2 MB limit.Allowed types: pdf. Comptes rendus des chimiothérapies Les comptes rendus des chimiothérapies avec les dates des cures, le nom des moléculesOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus de la radiothérapie Les comptes rendus de la radiothérapie avec les dates, les doses reçues, les volumesOne file only.2 MB limit.Allowed types: pdf, jpg, jpeg, png. Further informations Further informations Please include any other relevant information you think would help us answer you as quickly as possible By submitting this form, I accept the use of my personal informations Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées. Leave this field blank
