Toxicité médullaire

La moelle est un tissu hautement sensible à l’action des cytotoxiques. L'hématopoïèse impliquant des mitoses nombreuses en permanence, on comprend aisément que le maniement des cytotoxiques conventionnels, dont le mécanisme d’action repose par principe dans l’interférence avec la division cellulaire, nécessite une surveillance rigoureuse des différentes lignées sanguines. Soulignons que tous les cytotoxiques n’ont pas le même risque toxique sur la moelle osseuse. Une référentiel régional concernant la prise en charge des urgences en oncologie (y compris les situations d’aplasie) est disponible cliquez ici.

Leucocytes

Il s’agit de la lignée requérant la surveillance la plus scrupuleuse. Le nadir des leucocytes apparaît en général 7 à 10 jours après la cure de chimiothérapie, ce qui correspond à la demi vie des éléments libérés par la moelle juste avant que celle-ci ne subisse l’action des produits de chimiothérapie.

Le taux des leucocytes doit être contrôlé avant chaque cure de chimiothérapie. En cas de réserve jugée insuffisante (taux de leucocytes < 1 500 éléments / mm3), l’oncologue peut choisir alors soit d’adapter les doses de chimiothérapie, soit plus généralement de reporter la cure.

Une chute des leucocytes entre les cures de chimiothérapie est un événement prévisible et attendu. Il n’est pas nécessaire de surveiller de manière systématique la NFS entre les cures. En revanche, une NFS doit être pratiquée en urgence en cas de fièvre, celle-ci étant définie comme soit une température centrale > 38.3°C, soit > 38.0°C à 2 reprises avec un intervalle d’au moins une heure, soit par l’existence de frissons.

On doit distinguer plusieurs situations :

- soit le taux de leucocytes est inférieur à la normale, mais avec un taux de polynucléaires neutrophiles > 500 / mm3 : le patient doit être examiné et une antibiothérapie sera instaurée en fonction des constatations cliniques. Elle ne doit pas être systématique dans cette situation (rappelons que l’état fébrile peut s’expliquer par d’autres phénomènes qu’un état infectieux : lyse tumorale, événement thrombotique, activité du cancer...). L’hospitalisation n’est justifiée qu’en cas de mauvaise tolérance clinique, mais doit être évitée autant que possible car elle peut exposer un patient fragilisé sur le plan immunitaire à des germes hospitaliers, par nature plus résistants aux antibiotiques.

- Soit le taux de polynucléaires neutrophiles est inférieur à 500 éléments / mm3 : on parle alors de neutropenie fébrile. Si une prise en charge ambulatoire peut s’envisager dans certaines circonstances très spécifiques, il convient dans la plupart des cas d'hospitaliser le patient en urgence en unité d’hospitalisation conventionnelle, en chambre seule, sauf s’il existe un état septique sévère justifiant un transfert en réanimation d’emblée. L’antibiothérapie est systématique, guidée par la clinique. Le bilan initial est souvent négatif, l’examen clinique souvent pauvre notamment du fait de l’absence de globules blancs, ne permettant pas la constitution de pus ou la réaction habituelle des tissus lors d’une agression infectieuse. Le patient sera étroitement surveillé afin de ne pas méconnaître une évolution vers un état de choc septique qui, dans cette situation, peut être rapide. La durée de la neutropénie est habituellement inférieure à 7 jours.

Dans le cas où une NFS est effectuée à titre systématique, et qu’une agranulocytose est mise en évidence (taux de polynucléaires neutrophiles < 500 / mm3), aucune hospitalisation n’est justifiée en l’absence de fièvre. Il est au contraire recommandé au patient de rester à son domicile en évitant le contact avec des proches manifestement porteurs d’une infection.

Les facteurs de croissance des lignées blanches (G-CSF, GM-CSF) peuvent être utilisés en prévention primaire ou secondaire des neutropénies fébriles. Il existe des formes en une seule injection après le J-0 de chimiothérapie et des formes en injection quotidienne au nadir du taux de leucocytes (entre le J-6 et le J-12 du cycle de chimiothérapie). Il speuvent être utilisés dans certains cas en curatif, lors d’une neutropénie fébrile. Ils ne doivent pas être utilisés lors d’une association radio-chimiothérapie concomitante.

Les vaccinations restent tout à fait possible lorsqu'un patient est en cours de chimiothérapie. Il convient néanmoins de choisir le moment optimal au regard du risque de lymphopénie chimio-induite, donc idéalement au moins 3 semaines avant la cure de chimiothérapie.

De même, des extractions dentaires restent tout à fait réalisables si elles ne peuvent attendre la fin du traitement. Il faudra là encore synchroniser le geste avec les cures de chimiothérapie : le risque est minimisé si les extractions sont réalisées juste avant la cure, le temps de cicatrisation correspondant grosso modo à la durée de vie moyenne des leucocytes. Il faut éviter de les faire autour du J-7 à J-10 (période de neutropénie).

Erythocytes

 L’anémie est un phénomène fréquent, expliquant une partie de l’asthénie ressenti par les patients. Elle en constitue que rarement un phénomène limitant.

L’utilisation d’érythropoïétine peut être utile dans certaines situations, mais, au regard des données de certaines méta-analyses, il vaut mieux en laisser l’instauration à l’oncologue référent du patient.

Les transfusions sanguines doivent être utilisées à bon escient. Le seuil transfusionnel dépend de plusieurs facteurs tels que la tolérance clinique, l’évolution prévisible de l’anémie, les antécédents cardio-vasculaires...

Plaquettes

Certaines chimiothérapies sont plus thrombopéniantes que d’autres (nitroso-urée, carboplatine, gemcitabine...). Une thrombopénie entre 75 000 et 100 000 éléments / mm3 conduit le plus souvent à un ajustement des posologies de chimiothérapie. En dessous de 75 000 / mm3, la cure est en général reportée. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de facteurs de croissance des thrombocytes disposant d’une AMM. En cas de thrombopénie inférieure à 20 000 / mm3, une transfusion plaquettaire doit être discutée. La survenue d’une thrombopénie chez un patient sous anti coagulant peut faire discuter la poursuite de ce traitement. Il impose alors de considérer l’indication du traitement, la durée prévisible et la profondeur de la thrombopénie, le risque hémorragique propre au patient. D’une manière générale, il convient de rappeler qu’une thrombopénie limite le risque de formation d’un caillot sanguin mais n’accélère pas la lyse d’un caillot déjà formé.

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